Skip to content Skip to footer

Vragenlijst – Oxytocine

HomeVragenlijstenVragenlijst – Oxytocine
Close
Vragenlijst – Oxytocine

Vragenlijst – Oxytocine

Waarom deze vragenlijst?

U overweegt het gebruik van oxytocine neusspray, een behandeling die soms wordt ingezet bij klachten zoals somberheid, sociale teruggetrokkenheid of spanningsklachten.
Deze toepassing valt buiten het officiële (geregistreerde) gebruik van oxytocine, en wordt alleen overwogen na een zorgvuldige afweging door uw behandelaar.

Om uw veiligheid te waarborgen, vragen wij u deze vragenlijst in te vullen. Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.

Personalia

Naam
Naam
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Bevestig uw e-mailadres

Vragen over hart- en vaataandoeningen

Heeft u een hartziekte?
Zoals hartfalen, angina pectoris of hartritmesoortnissen?
Is er ooit bij u een Lange-QT-syndroom vastgesteld?
Een Lange-QT-syndroom is een erfelijke aandoening waarbij de elektrische functie van het hart is verstoord.
Heeft u hoge bloeddruk waarvoor u medicijnen gebruikt?
Heeft u een geschiedenis van trombose, longembolie of beroerte?

Vragen over lever- en nieraandoeningen

Heeft u nierproblemen of nierfalen?
Heeft u leveraandoeningen?

Vragen of hersenaandoeningen

Heeft u epilepsie of aanvallen gehad?

Allergie

Heeft u of bent u bekend met latexallergie?
Heeft u ooit een allergische reactie gehad op oxytocine of soortgelijke stoffen?

Zwangerschap & borstvoeding

Wilt u zwanger worden, bent u momenteel zwanger of geeft u borstvoeding?
Heeft u of bent u bekend met een overactieve bekkenbodem?

Psyche

Heeft u langer dan twee weken last van somberheid?
Met somberheid wordt bedoeld een neerslachtig en verdrietig gevoel dat je energie wegneemt en je positive denken belemmert.
Bent u gediagnosticeerd met depressie?
Heeft u last van sociale teruggetrokkenheid of vermijdend gedrag?
Heeft u in het verleden psychose(s) gehad?

Medicatie

Gebruikt u medicijnen die het QT-interval kunnen verlengen?
(bijv. citalopram, amitriptyline, haloperidol, methadon, domperidon, macrolide-antibiotica)
Gebruikt u medicijnen die invloed hebben op de bloeddruk of hartslag?
Gebruikt u antidepressiva of antipsychotica?
Gebruikt u medicijnen die invloed hebben op de bloeddruk of hartslag?
Gebruikt u geneesmiddelen met oxytocine, prostaglandinen of uterotonica?
0 of 500 max words
Maximaal 500 woorden.

Ondertekening

Door de ondertekening van dit formulier, verklaart u de gegevens volledig en naar waarheid ingevuld te hebben. Bovendien verleent u het Preventief Medisch Centrum uw gegevens de te verwerken conform het privacy reglement.
Go to Top