Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Klachtenformulier voor patiënten
Via dit formulier kunt uw klacht indienen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Melding
Wilt u uw klacht via dit formulier melden?
*
Ja
Nee
Wilt u anoniem melden
*
Ja
Nee
Persoonsgegevens
Naam
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Uw relatie met het PMC
*
<maak uw keuze>
Patiënt
Bezoeker
Familielid
Derden
Vertegenwoordiger/gemachtigde
Welke relatie heeft u met het Preventief Medisch Centrum?
Patiëntnummer
*
Bereikbaarheid
*
<maak uw keuze>
Tussen 8:00 en 12:00
Tussen 15:00 en 17:00
Op welke tijden kan het PMC contact met u opnemen?
Klacht
Categorie
*
Medisch
Administratief
Financieel
Organisatorisch
Secretarieel
Overige
Terugkoppeling gewenst over de afhandeling?
*
Ja
Nee
Datum en tijd van het voorval
Datum
Tijd
Onderwerp
*
Klacht
*
Gewenste oplossing
*
Documenten
Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden.
Je kunt tot 5 bestanden uploaden.
Wilt u documenten toevoegen aan uw klacht?
Privacy voorwaarden
*
U stemt er mee in dat wij uw gegevens verwerken conform onze privacyverklaring.
Klik
hier
voor ons privacyverklaring.
Website
Indienen
